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附件3：
銷售商、進口商、租賃商和修理商
關(guān)于汽車產(chǎn)品缺陷的報告
國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局：
根據(jù)《缺陷汽車產(chǎn)品召回管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定， （銷售商/進口商/租賃商/修理商名稱）發(fā)現(xiàn)報告中說明的車型可能存在安全缺陷。
1. 銷售商/進口商/租賃商/修理商信息：
企業(yè)名稱
地 址
郵政編碼 電子郵件
電 話 傳 真
聯(lián)系人
姓名（簽字）：
電話： 傳真：
電子郵件：
2.車輛信息：
2.1 車輛識別信息
廠 牌
車 型
年 款
型 號
車輛類型
車身形式
2.2 車型的特征信息：
2.3 缺陷車輛檔案：
生產(chǎn)日期 VIN編碼 發(fā)動機號 車架號
3. 缺陷描述：
3.1 缺陷的詳細信息，所屬系統(tǒng)及其位置
3.2 可能導(dǎo)致缺陷的原因
3.3 缺陷導(dǎo)致的后果，包括：發(fā)生缺陷車輛的數(shù)量、事故、人員傷亡情況、索賠案件，說明可能產(chǎn)生的不合理危險及其嚴重程度。
3.4 缺陷發(fā)生前及發(fā)生時車輛的預(yù)警和警示信息。如：異響，報警燈等。
企業(yè)名稱（簽章）
日 期
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