交通事故索賠申請書

尊敬的[相關(guān)部門或單位]

我叫[申請人姓名]性別[性別]年齡[年齡]身份證號[身份證號]聯(lián)系電話[聯(lián)系電話]住址[住址]。

于[具體時間]在[具體地點(diǎn)]發(fā)生交通事故。此次事故給我造成了[具體損失情況如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等]的損失。

現(xiàn)未向人民法院提起民事訴訟特請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請求事項(xiàng)

1. 責(zé)令被申請人賠償我醫(yī)療費(fèi)[具體金額]元。

2. 責(zé)令被申請人賠償我誤工費(fèi)[具體金額]元。

3. 責(zé)令被申請人賠償我護(hù)理費(fèi)[具體金額]元。

4. 責(zé)令被申請人賠償我營養(yǎng)費(fèi)[具體金額]元。

5. 其他合理的賠償費(fèi)用[具體金額]元。

以上賠償費(fèi)用共計(jì)[總金額]元以維護(hù)我的合法權(quán)益。

此致[具體部門或單位名稱]

申請人[申請人姓名]

[申請日期]