第055-79000 21條規(guī)定：“當(dāng)事人協(xié)商一致的，應(yīng)當(dāng)制作道路交通事故自行協(xié)商協(xié)議書，并共同簽署。道路交通事故自行協(xié)商協(xié)議應(yīng)當(dāng)載明時(shí)間、地點(diǎn)、天氣、當(dāng)事人姓名、駕駛證或者身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、機(jī)動(dòng)車類型和車牌號(hào)、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)憑證號(hào)、事故形態(tài)、碰撞位置、當(dāng)事人責(zé)任等內(nèi)容。”

以下是《道路交通事故處理程序規(guī)定》型號(hào)，供您參考：

甲方：姓名、身份證號(hào)：交通方式：駕駛xx車(或騎、走等。)，聯(lián)系電話。

乙方：姓名、身份證號(hào)：交通方式：駕駛xx車(或騎、走等。)，聯(lián)系電話。

xxxx年xx月xx日，在xx路段發(fā)生甲方駕駛的xx車與乙方駕駛的xx車相撞，導(dǎo)致兩車受損的道路交通事故。

(陳述交通事故的經(jīng)過(guò)，即何時(shí)，誰(shuí)開(kāi)了什么車，在哪里，為什么，誰(shuí)開(kāi)了什么車，交通事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，以及后果。)

甲乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1.甲方自愿賠償乙方各項(xiàng)損失共計(jì)xxxx.xx元(含已支付的xxxx.xx元)。

二。損失賠償項(xiàng)目包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。(可根據(jù)實(shí)際情況選擇項(xiàng)目)

三。本協(xié)議簽訂時(shí)，甲方支付乙方xxxx.xx元，余款在乙方配合甲方與保險(xiǎn)公司理賠后支付給乙方。乙方的具體合作工作見(jiàn)本協(xié)議第六條的約定。如乙方不配合甲方工作，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。

(注：本條指補(bǔ)償協(xié)議的履行方式，可根據(jù)實(shí)際情況陳述。)

四。本協(xié)議涉及的補(bǔ)償為一次性終止補(bǔ)償。甲方支付乙方費(fèi)用后，乙方今后不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

5.本協(xié)議簽署時(shí)，雙方自愿簽署，不存在重大誤解或不公平。甲乙雙方不得以任何理由違背本協(xié)議。

不及物動(dòng)詞甲方賠償乙方后，甲方向保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，包括傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等。如因乙方不配合甲方工作導(dǎo)致甲方無(wú)法向保險(xiǎn)公司索賠，乙方應(yīng)向甲方返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司索賠金額的款項(xiàng)。

七。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。

八。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

Xxxx，xx，xx，xxxx